Staranje očesne leče

Spreminjanje njenih struktur in funkcij
Matic Vogrič, Očesna Optika Vogrič Idrija

Proces vidnega zaznavanja se prične, ko očesna leča sfokusira svetlobo, ki se od predmetov iz okolice odbija ali jo le ti oddajajo, na membrano zadnje strukture očesa, mrežnico. Leča je fleksibilna in elastična struktura, ki s spreminjanjem oblike in posledično gostote korigira dioptrijo glede na našo žaljeno oddaljenost, da v vsakem trenutku vidimo ostro in jasno sliko. Zmanjšanje gibljivosti leče in izgubljanje transparentnosti pripelje do znižanja vidne ostrine in posledično tudi do omejene kvalitete vsakdanjih opravil in nasploh življenjskih navad. Več o degenerativnih spremembah in procesu staranja v odvisnosti na oko bo predstavljeno v nadaljevanju.

Oko je kompleksen organ vida, ki zaznava svetlobne signale in jih prevaja v električne impulze, kateri so kasneje interpretirani kot vidni dojm v vidnem korteksu.  Da bi oko opravljalo svoje funkcije, morajo biti strukture skozi katere svetloba prodira do mrežnice, transparentne. Deli očesa, ki so pomembni za lom in kvaliteto svetlobe so roženica, prekatna vodica, očesna leča, steklovina in navsezadnje najpomembnejša sestava, mrežnica. Svetovna zdravstvena organizacija navaja, da je po svetu kar 285 milijonov ljudi z okvarami vida, od tega slepih 39 in slabovidnih 246 milijonov (WHO 2014). Globalno je največji vzrok za slabovidnost nekorigirana refrakcijska napaka očesa (hipermetropija, miopija, astigmatizem), za slepoto pa je zaslužna katarakta. Približno 90% slepih in slabovidnih ljudi prihaja iz držav tretjega sveta, kjer je zdravstveni sistem slabo urejen, kar 80% vseh težav pa je možno preprečiti ali ozdraviti. Ker katarakta ostaja vodilni razlog slepote (47,9%), kar predstavlja okoli 20 milijonov ljudi, bo članek posvečen tudi sivi mreni, kako nastane, kakšen je vidni dojm osebe z motnjavo leče in do česa lahko privede omenjeno stanje (WHO 2010). V razvitih državah je situacija malo drugačna, do slabovidnosti ali slepote pride največkrat zaradi diabetične retinopatije, glavkoma, degeneracija makule, roženične opacifikacije, trahom, odstopi mrežnice, hipertenzična retinopatija, retinitis pigmentoza in intrakranialna krvavljenja (WHO, 2014. Cilj Svetovne Zdravstvene Organizacije je do leta 2019 zmanjšati število slabovidnih in slepih za 25% s povečanjem števila specialistov in pridobiti nove države članice, ki bi pristopile in pomagale krovni organizaciji k izpolnitvi načrtov. Po svetu obstaja mnogo organizacij, ki vodi podobne odprave v manj razvite države v srednji in južni Afriki ter celozna jugo-vzhodna Azija. Organizacije, ki se prizadevajo za boljši vid so društva 20x20x20, One sight, Unite for sight, Optometry giving sight, Seva, Lirot in druga.

Očesna leča, latinsko lens crystallin, je transparenta bikonveksna struktura sestavljena iz 65% vode, ostanek predstavljajo proteini. Leži v majhni jami (fossa patellaris) med barvno šarenico in steklovino zadaj. Na polih je pritrjena s suspenzornimi vlakni ali zonulami, ki so pričvrščene na ciliarno mišico. Naloga leče je spreminjanje dioptrije v namen prilagajanja očesnega fokusa na določen predmet ali stvar. Leča s pomočjo zonul spremeni svojo obliko, s čim se spremeni tudi gostota leče, ukrivljenost sprednje in zadnje površine leče in posledično tudi njene dioptrije. Stopnja spremembe ukrivljenosti površin leče je odvisna od posameznika in njegove starosti (Gullstrand 1911). Tudi teža te strukture se spreminja, pri novorojencih s pičlimi 64 mg se do starosti 80 let poveča kar do štirikrat do mase 240 miligramov. Voda ima lomni količnik svetlobe 1.33 in predstavlja dve tretjini sestave leče, a skupni lomni indeks leče je zarad prisotnosti beljakovin večji, 1.413, kar tudi vpliva na refrakcijsko jakost (Rapley, Pipe 2008).  Leča je obdana z lečno ovojnico, tako imenovano sprednjo in zadnjo kapsulo (capsula lentis), ki je po strukturi elastična in prozorna, ob enem pa predstavlja najdebelejšo bazalno membrano v telesu. Membrana je sestavljena iz posameznih epitelnih celic preko katerih ionska črpalka vzdržuje homeostazo in bistrost leče. Te odebeljene strukture skrčijo lečo ko pride do kontrakcije ciliarnika pri čemer se sprosti napetost zonul. Zonule popustijo, kar povzroči izbočenje leče na polih leče, kjer je kapsula najtanjša. Ta proces povzroči spremembo refrakcijske moči, kar se imenuje akomodacija. Celice lečnega epitela so enoslojne, šestkotne oblike in se nahajajo samo na sprednji strani pod lečno ovojnico. Celice  na ekvatorju se delijo v procesu mitoze pri čemer je rezultat delitve celic ta, da so stare celice premaknjene proti jedru v centru, nove celice pa formirajo lečno skorjo ali korteks (Becker 1883). Med premikanjem celic proti notranjosti te izgubijo jedro in ostale organele, tako da ostanejo praktično brez metabolne aktivnosti. Stare celice se na zadnjem polu nalagajo ena na drugo in se pri tek pojavljajo tako imenovani šivi v obliki črke Y.

Starovidnost in siva mrena nista isto, ampak imata nekatere podobne karakteristike. Presbiopija ali starostna slabovidnost nastane po štiridesetem leto, ko ljudje začnejo opažati zamegljen vid na preferenčni oddaljenosti na blizu. Po podatkih svetovne zdravstvene organizacije je bilo leta 2005 več kot milijarda ljudi starovidnih, a več kot 50% le teh niso imeli pravilne dioptrije. Večinoma so očala dostopna samo v večjih krajih v nerazvitih državah ali pa si jih ljudje ne morejo privoščiti. Glede na to da so očala in z njimi vidna ostrina na blizu pomemben faktor v izobraževanju, saj je pismenost ključnega pomena pri pridobivanju novih informacij. Presbiopija nastane zaradi sprememb beljakovin v leči, zaradi česar postane debelejša, trdnejša in izgubi svojo elastičnost. Starostne spremembe se dogajajo tudi v mišičnih vlaknih okoli leče, zato zaradi manjše prožnosti oko težje ostri bližje predmete. Lečna elastičnost se lahko zmanjša tudi zaradi omejenega dovoda krvi do ciliarnika, ki je odgovoren za krčenje zonul (Rapley, Pipe 2008). Ukrep pri starovidnosti je pregled vida pri optometristu, ki točno izmeri dioptrijo glede na posameznikovo preferenčno bližinsko točko, bodisi je to za računalnik, branje knjige, drobna ročna dela ali podobno. Optometrist je specializiran za korekcijo očesnih napak, predpisovanje kontaktnih leč, korekcijo binokularnega vida in prepoznavanje očesnih bolezni. Pregled pri specialistu je med 18 in 60 letom priporočen, nad to starostno dobo pa je zaradi večje možnosti degenerativnih sprememb priporočen vsako leto oz še pogosteje v primeru drugih težav (American Optometric Association, 2014). Pri katarakti je situacija malo drugačna, saj pride isto v starostni dobi okoli šestdesetega leta starosti do zameglitve ali motnjave v očesni leči. Mlade osebe lahko sfokusirajo predmet tudi na manj kot 10 centimetrov od oči, ampak se ta oddaljenost vsako leto zmanjšuje. Po 40 letu starosti nastopi tako imenovana presbiopija najprej pri daljnovidnih, skoraj pri vseh pa v nadaljnjih petih letih. Očesna leča izgubi prožnost in s tem zmožnost akomodacije na blizu, zato potrebujemo bližinsko adicijo oz plus dioptrijo glede na dioptrijo na daljavo. Ljudje akomodacijo povsem izgubijo po 75 letu, ko je bližinska točka ista kot daljinska (Montgomery T, 2015). Največja adicija, ki se predpisuje za očala na blizu je +2.50 dioptrije, pri slabovidnih in pri ljudeh s patološkimi spremembami je lahko ta dodatek tudi do +3.50 ali več. Pri pravovidnih osebah, ki vidijo z bralnimi očali +3.00 ali več  pomeni, da potrebujejo dioptrijo tudi za daljavo, zaradi česar se tudi priporoča pregled pri specialistu, da ugotovi morebitne nepravilnosti in preveri zdravje očesa in njegovih struktur.

Med različnimi kliničnimi tipi katarakt prevladujejo motnjave povezane s starostjo. Ocenjujejo, da ima približno 75% starejših od 75 let določene vrste opacifikatov v očesni leči (Congdon et al 2004). V srednjem veku so Arabski fiziki to spremembo poimenovali Nuzul-el-ma, kar pomeni »tok vode navzdol« ali »modra voda« (Duke-Elder, 1969:63). Leča vzdržuje svojo transparentnost zaradi posebne arhitekturne strukture in postavitve lečnih vlaken, ki so sestavljeni večinoma iz lečnih beljakovin. Kadar je biokemična ali fiziokemična struktura prekinjena ali spremenjena se poruši tudi arhitekturna zgradba ali se formirajo molekule večje od 1000 nanometrov, zaradi česar na tem področju pride do zmanjšane transparentnosti in začetek opacifikacije (Benedek et al, 1978:6:1421). Do poslabšanja vida pride samo v primeru, da opacifikacija nastane na vizualni osi našega pogleda. Katarakte, ki se razvijejo na periferiji leče večinoma ne vplivajo na vizualno ostino vida, katere se lahko razvijajo kar nekaj let, lahko tudi desetletij brez potrebe po optični korekciji. Sivo mreno lahko klasificiramo glede na anatomsko lokacijo in sicer, nuklearno, kortikalno, subkapsularno, mešano in druge. Delijo se tudi glede na nastanek in sicer, senilna katarakta, kongenitalna, traumatska, sekundarna (vezana na primarne bolezni oči npr. Uveitis ali glavkom ali sistemske bolezni npr. Diabetes mellitus, Downov sindrom) ali povezana z izpostavljenostjo podnebnim dejavnikom npr. Ultravijolično in rentgensko sevanje. Pojav katarakte lahko ocenimo kot del normalnega procesa staranja, pa vendar je veliko dejavnikov, ki prek oksidacijskih procesov v leči prispevajo k večji pojavnosti. Etiologija oz. Razlogi nastanka niso povsem jasni, možni predisponirajoči faktorji poleg starosti pa so še UV radiacija, dednost, metabolno neravnovesje, dolgo jemanje kortikosteroidov, trauma in hipoksija (Hawlina, s.a.). Glavni simptomi so napredujoča izguba vida, poslabšanje pa je odvisno od lege, obsežnosti in gostote skalitev v leči. Večinoma osebe, ki so potrebovale očala za branje jih s prisotnostjo katarakte ne potrebujejo več oz. jim ne koristijo več tako dobro, saj pride do miopizacije –  inducirane kratkovidnosti. Najpogosteje ljudje zaznavajo težave pri nočni vožnji z avtomobilom, rumenkast – meglen vid (urokrom), slabše ločevanje kontrastov, barv, senc, distrozijo zaradi nehomogenih skalitev ter tudi dvosliko. Dvojni vid nastane predvsem takrat, ko so skalitve v obeh lečah v različnih fazah, zaradi česar je tudi različna refraktivna jakost obeh očes. Posledično pride do različne velikosti slike na mrežnici, kar možgani ne morejo pretvoriti v eno, zato ljudje vidijo dvojno (NHS, 2015). Katarakto je mogoče spoznati tudi po belkasti ali rumenkasti barvi leče, ampak je vidna s prostim očesom samo v primeru, da je zamotnjena sprednja lečna kapsula. Indikacije, ki se pojavijo pri katarakti so lahko tudi zvišan krvni tlak zaradi zadebeljene leče, ki zmanjšuje odtok očesne vodke, bolezenske spremembe na mrežnici, bistveno poslabšanje življenjskih funkcij in aktivnosti. Običajno se za operacijo katarakte oftalmologi odločijo, ko vidna ostrina s pravilno korekcijo pade pod 0.6, kar je tudi po pravilniku o zdravstvenih pogojih voznikov motornih vozil še dovoljena meja (Uradni list RS, št. 109/10).  Zdravljenje katarakte z raznoraznimi zdravili kot so Natrijev jodid, Quinax sol., Clarvisan, Bendalina, Aspirin C in C-vitamin nima veliko učinka se najpogosteje odloči za odstranitev motnjav s pomočjo operativnega posega (Hawlina, s.a.). Prvi zapisi o operaciji katarakte so bili objavljeni že v petem stoletju p.n.št. v Antičnih časih. Prvi uraden dokument o kirurški odstranitvi katarakte prihaja iz francoske prestolnice Pariz, kjer so leta 1748 opravili poseg na enem očesu. Uporaba lokalne anastezije je takrat že pomenila velik preboj in praktičnost posega. Atronomski napredek se je zgodil leta 1967, ko je moderni dobi Dr. Charles Kelman predstavil postopek Fakoemulzifikacije (PhE) (Linebarber et.al., 1999). Revolucija te operacije se je pričela, ko je Britanski oftalmolog Howard Ridley spoznal, da hitri delci, ki penetrirajo skozi roženico ne povzročajo poškodb. Zgodilo se je po naključju, saj je reševal pilota vojaškega letala med drugo svetovno vojno, ki se je v nesreči porezal z vetrobranskim steklom, a drobni delčki, ki so prileteli skozi roženične plasti, niso pustili nikakršnih poškodb (Apple et.al., 2006). Pri tem posegu gre za 2 do 3 milimetra velik rez na meji med roženico in veznico, skozi katerega opravijo celoten poseg v leči. Na slovenskem ozemlju je leta 1968 prvi takšen patent predstavil inženir Anton Banko, ki je študiral Strojništvo in elektrotehniko v Ljubljani. Prvotno po posegu niso vstavljali nadomestnih intraokularnih leč, tako da so ljudje po operaciji potrebovali očala okoli +12.00 dioptrij, saj je leča povsem izgubila svojo refrakcijsko vrednost. Revolucija se je nadaljevala, ko so začeli izdelovati lečne implante iz akrilnih in silikonskih materialov, prvo enožariščne, katere so po natančnih izračunih v laboratoriju napravile posamično oko pravovidno. Posledice, ki lahko natanejo po operaciji so lahko zvišan ali znižan intraokularni tlak, krvavitev v prekatu, prolaps irisa, endoftalmitis, zamotnitev zadnje lečne kapsule, cistoidni edem makule in redko tudi odstop mrežnice predvsem zaradi stresa operacije (Hawlina, s.a.). Po operaciji je potrebno še približno mesec dni jemati protivnetne kapljice po tem pa sledi kontrola pri očesnem specialistu za predpis očal ali kontaktnih leč za bližino ali daljavo. Vsem se po operaciji svetuje uporabo sončnih očal s primerno zaščito, saj je oko po posegu precej bolj občutljivo, saj izgubi svoj naravni filter proti UV sevanju. Postopek odstranitve sive mrene je najpogostejša in verjetno tudi ena izmed najbolj uspešnih ter varnih očesnih operacij. Načini, kako preprečiti nastajanje katarakte niso klinično dokazani, saj gre za naraven degenerativni proces staranja človeka. Nekaj nasvetov pa je mogočih, kot so opravljati redne očesne preglede, prenehanje kajenja, zmanjšati konzumacijo alkoholnih pijač, zaščititi oči s kvalitetnimi sončnimi očali, nadzorovati morebitne druge sistemske bolezni, primerna dieta z bogatimi viri iz zelenjave in sadja (Mayo clinic, 2015).

Literatura:

Anatomy, Physiology & Pathology of the human eye. 2015 . Dostopno na http://www.tedmontgomery.com/the_eye/index.html (3. Maj 2015)

Apple D. Sir Harold Ridley and His Fight for Sight: He Changed the World So That We May Better See It. Thorofare, NJ: Slack Incorporated; 2006.

Benedek GB, Chylack LT Jr, Libondi T, et al: Quantitative detection of the molecular changes associated with early cataractogenesis in the living human lens using quasielastic light scattering. Curr Eye Res 6:1421, 1987

Boughton B. Phaco and ECCE. Comparing the costs and benefits. Eyenet. April 2009;43-47.

Cataracts: Prevention. Mayo clinic. 2013. Dostopno na http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/cataracts/basics/prevention/con-20015113  (3. Maj 2015)

Cataract surgery. NHS. 2014. Dostopno na http://www.nhs.uk/conditions/cataract-surgery/pages/introduction.aspx ( 3. Maj 2015)

Cataract Surgery in the Modern Era.. 2008. Dostopno na http://www.aaofoundation.org/what/heritage/exhibits/online/cataract/modern.cfm. (10. Maj 2015).

Congdon N, Vingerling JR, Klein BEK, et al: The prevalence of cataract and pseudophakia/aphakia among adults in the United States. Arch Ophthalmol 122:487–494, 2004

Duke-Elder S: System of ophthalmology. Vol. 11. St. Louis: CV Mosby, 1969:63

Katarakta, Hawlina M. Dostopno na http://www.mf.uni-lj.si/dokumenti/928c3d8bd28797ba4f5c61a8e355f7a6.pdf  (3 maj 2015)

Linebarger EJ, Hardten DR, Shah GK, et al. Phacoemulsification and modern cataract surgery. Surv Ophthalmol 1999;44:123-47.

Pravilnik o zdravstvenih pogojih voznikov motornih vozil (2011), Uradni list RS, št. 109/1. Dostopno na http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/javna_razprava_2011/pravilnik_vozniki/Pravilnik_vozniki_JR_060411_01.pdf (10. Maj 2015)

Recommended Eye Examination Frequency for Pediatric Patients and adults. American Academy of Ophthalmology. 2014. Dostopno na http://www.aoa.org/patients-and-public/caring-for-your-vision/comprehensive-eye-and-vision-examination/recommended-examination-frequency-for-pediatric-patients-and-adults?sso=y  (29. April 2015)

Visual impairment and blindness. Svetovna zdravstvena organizacija. 2014. Dostopno na http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs282/en/ (10. Maj 2015)

Slika:

Cataracts, BA Eye Site. 2014. Dostopno na http://www.baeyesite.com/why-eye-exams-matter/cataract-awareness/ (20. Maj 2015)